第四节 革兰阴性发酵菌

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液脓血便。痢疾志贺菌I型产生的外毒素（称志贺毒素），具有神经毒性、细胞毒性和肠毒性。因此痢疾志贺菌引起的菌痢症状最重。宋内志贺菌最轻。我国以福氏和宋内志贺菌引起的菌痢最为多见，福氏志贺菌感染易转变为慢性，病程迁延，慢性患者和恢复期带菌常见，无动物宿主。志贺菌引起的细菌性痢疾主要有以下3种临床类型：

        急性细菌性痢疾：又分典型、非典型及中毒型；典型的细菌性痢疾表现为腹痛、发热、大量水样便，1~2d后转为少量腹泻，有里急后重现象，便中含有大量的血、黏液和白细胞。志贺菌很少穿过黏膜层进入血液；非典型痢疾因症状不典型，容易造成误诊和漏诊；急性中毒性菌痢以小儿为多见，多无明显的消化道症状，主要表现为全身性中毒症状，由内毒素大量释放引起，死亡率高，各型志贺菌都有可能引起。

        1．慢性细菌性痢疾：常因急性菌痢治疗不彻底，造成反复发作，迁延不愈，病程超过两个月以上视为慢性菌痢。

        携带者：有恢复期带菌、慢性带菌和健康带菌3种类型，后者是主要传染源。

        2．治疗志贺菌感染的药物很多，但该菌易出现多重耐药性。临床实验室常规药敏仅测试和报告氨苄西林、复方新诺明和一种喹诺酮类抗生素。第一代和第二代头孢菌素以及氨基糖苷类抗生素在体外测试可能为敏感，但临床无效。

        沙门菌属(Sal)

        1．沙门菌致病物质主要有：1侵袭力：沙门菌的表面有O抗原及Vi抗原，有Vi抗原的菌株具有侵袭力，比无Vi抗原的菌株致病力强；2内毒素：沙门菌有较强的内毒素，可引起机体发热、白细胞变化、中毒性休克，并能激活补体系统，产生多种生物效应，导致一系列病理生理变化；3肠毒素：某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌）能产生类似大肠埃希菌的肠毒素。

        2．沙门菌所致疾病主要有两类，最常见的沙门菌感染是急性胃肠炎。由摄人大量鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌等污染的食物引起。潜伏期6~24h。主要症状是发热、恶心、呕吐，腹痛、腹泻，一般在3~5d内较快恢复，偶尔持续不愈。常为集体食物中毒。沙门菌广泛分布于各种脊椎动物的肠道内，随粪便排出后经常污染水体和土壤，引起人和动物的感染，如20世纪70年代美国的家养宠物小乌龟曾是沙门菌病的重要传染源。

        3．沙门菌所致另一类重要疾病是肠热症，即伤寒和副伤寒。伤寒和副伤寒是一种独特的急性全身性发热性单核细胞内感染，主要由沙门菌属中的伤寒沙门菌和甲型、乙型、丙型副伤寒沙门菌引起，偶尔由鼠伤寒沙门菌引起。伤寒与副伤寒患者外周血白细胞总数往往降低，大多为(3~4)x10^9/L，伴中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞消失。病原菌的检出是本病的确诊依据，疾病早期以血培养为主，第1周阳性率最高，可达90%，病程后期以骨髓、粪、尿等培养为主，骨髓培养阳性率较血培养高，对应用抗生素治疗后血培养阴性者尤为适用。粪、尿培养一般于病程第3~4周阳性率较高，粪便培养阳性应结合临床表现，单纯大便培养阳性可为伤寒带菌状态。

        另外，取玫瑰疹刮取物或活检切片进行培养，也可获阳性结果。

        3．伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌的菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原及Vi抗原能刺激机体产生相应的抗体。肥达反应是测定患者血清中O、H抗体效价的一种传统血清学诊断方法，肥达反应与细菌分离培养同时进行或在后者失败的情况下，能辅助诊断伤寒及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌引起的肠热症。通常伤寒与副伤寒发病1周后肥达试验开始出现阳性，第3~4周阳性率可达90%，其效价随病程演进而递增，第4~6周呈高峰，病愈后阳性反应可持续数月之久。其结果解释应注意：

        (1)正常值各地区有所不同，一般O>1:8O，H>1:16O，A、B、C>1:8O才有临床意义；或在疾病早期及中后期分别采集2次血清，若第二份血清比第一份的效价增高4倍以上具有诊断价值。

        (2)O抗原刺激机体产生的抗体为IgM，出现较早，存在于血清内的时间较短；H抗体为IgG，出现较迟，持续存在的时间较长。

        1O高H不高：可能为疾病的早期：沙门菌属中其他菌种感染引起的交叉反应；或H-O变异的沙门菌引起的感染等。建议l周后复查。如1周后H也有升高可证实为肠热证。2H高O不高：可能为疾病的晚期；以往患过伤寒、副伤寒或接受过预防接种；回忆反应等。

        (3)伤寒沙门菌与甲型、乙型副伤寒沙门菌有部分共同的O抗原，可使体内产生相同的抗体，故抗体特异性较低，增高且喹诺’  酮类敏感时，用喹诺酮治疗可能出现临床治疗失败或延迟反应。

        ．  耶尔森菌属(Yersinla)

        本属细菌共有11种，至少有3种肯定是人类的致病菌。鼠疫  耶尔森菌是烈性传染病鼠疫的病原菌，主要在啮齿动物间流行，致  病因素有内毒素和鼠毒素，所致鼠疫有3种常见的临床类型：腺鼠  疫、败血型鼠疫和肺鼠疫，其中肺鼠疫可通过呼吸道在人与人之间  直接传播，导致人类的鼠疫大流行。假结核耶尔森菌可引起人肠系  膜淋巴结炎、腹泻和败血症。小肠结肠耶尔森菌可致胃肠炎、菌血  症和败血症、肠系膜淋巴结炎、关节炎等。耶尔森菌属引起动物源  性感染，通常先引起啮齿类、小动物和鸟类感染。人对本菌的易感  性没有年龄和性别的差异，而取决于受感染的方式，人类主要通过  节肢动物叮咬或食用污染食物等途径而受感染。

        枸橼酸杆菌属(Citrobacter)

        本菌属内有3个种和1个生物群。肠道内最常见的是弗劳地  枸橼酸杆菌群，是肠道的正常菌丛成员，为条件致病菌，与腹泻和  某些肠道外感染有关，常致尿道感染、菌血症、败血症、肺炎、腹膜  炎、创伤感染、新生儿脑膜炎和脑脓肿，是血库血及血浆的常见污  染菌，临床分离的菌株常具有多重耐药性。枸橼酸杆菌最常从尿和  呼吸道标本中分离出，引起新生儿脑膜炎和脑脓肿的病例有上升  趋势，其死亡率高达1/3，且至少有75%的患儿发生严重的神经损  害。

        克雷伯菌属(Klebsiella)

        本菌属共有7个种，包括肺炎、催娩、土生、植生、解鸟氨酸克  雷伯菌，其中肺炎克雷伯菌又分肺炎、臭鼻、鼻硬结3个亚种。从临  床标本中分离的克雷伯菌属95%为肺炎克雷伯菌肺炎亚种，它是国内医院感染中最多见的细菌之一。肺炎克雷伯菌主要栖生于肠道，在口咽部带菌率为1%～6%，住院病人带菌率可高达20%。当机体虚弱，如酒精中毒、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾患时，口咽部定居的细菌可成为肺部感染的来源。本菌所致的原发性肺炎可使肺部广泛坏死出血，产生铁锈色或红色果酱状痰。常并发胸膜炎，引起胸痛。还可引起肺外感染，如尿道感染、败血症、伤口感染、脑膜炎等。臭鼻亚种可致臭鼻症，尚可引起败血症、泌尿道感染和软组织感染。鼻硬结亚种可使人鼻、咽、喉及其他呼吸道结构发生慢性肉芽肿，使组织坏死。本菌对氨苄西林天然耐药。20世纪90年代以来，肺炎克雷伯菌的多重耐药性引起全世界的广泛重视，它是最主要的产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌之一，导致第三代头孢菌素治疗失败，造成临床治疗困难。

        肠杆菌属(Enterobacter)

        肠杆菌属现有13种，最常见的两种是产气肠杆菌和阴沟肠杆菌，是肠道正常菌丛的一部分，认为不会引起腹泻，广泛存在于自然环境中，能引起多种肠道外的条件致病性感染，如泌尿道、呼吸道和伤口感染，

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