第四节 革兰阴性发酵菌

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肠杆菌科细菌(Enterobacteriacence)

        肠杆菌科细菌是临床标本中最常见的革兰阴性杆菌。正如其名，肠杆菌科细菌在人类和动物的肠道内大量存在，随人和动物的排泄物广泛分布于土壤、水和腐物中。大多数肠杆菌科细菌是肠道的正常菌群，但当宿主免疫力降低或细菌侵入肠道外部位（移位定植）等特定条件下可成为条件致病菌而引起疾病。有些肠杆菌科细菌是致病菌，主要有伤寒沙门菌、志贺菌、致病性的大肠埃希菌、耶尔森菌等；也有些肠杆菌科细菌是与医院感染有关的条件致病菌，如克雷伯菌属，肠杆菌属等。

        近年来，肠杆菌科细菌的耐药性问题越来越突出，特别是由β-内酰胺酶介导的耐药性问题。由于能水解新底物的β-内酰胺酶不断出现、对β-内酰胺酶抑制剂敏感性降低的β-内酰胺酶的出现，以及在同一个细菌体内有几种β-内酰胺酶型别同时出现等情况，使一些临床常见肠杆菌科细菌获得了更强的针对β-内酰胺类抗生素的耐药能力，而导致治疗失败，给临床诊断和感染控制带来巨大的挑战。目前，临床上重要的β-内酰胺酶有四种：

        1．超广谱B内酰胺酶(ESBLs)：经典的ESBLs最早由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生，对所有一二三代头孢菌素、氨曲南、青霉素类均耐药，对碳青霉烯类（如亚胺培南）、头霉烯类（如头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦）等敏感，体外对酶抑制剂敏感。

        由于耐药质粒的播散，从肠杆菌科其他菌中也可分离出ESBLs。

        2．对β-内酰胺酶抑制剂敏感性下降的β-内酰胺酶：可从大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌中检出。表型特征是对阿莫西林和替卡西林耐药，对阿莫西林／克拉维酸和替卡西林／克拉维酸中介或耐药，而对头孢菌素敏感。

        3．质粒介导的AmpC酶：质粒AmpC酶可见于克雷伯菌、沙门菌、弗劳地枸橼酸杆菌，肠杆菌属细菌、奇异变形杆菌和大肠埃希菌等，常携带大质粒，同时编码对其他类抗生素的耐药性，表现为对第一至第三代头孢菌素、头孢霉素类、氨基糖苷类抗生素均耐药，但对碳青霉烯类、第四代头孢菌素敏感。

        4．碳青霉烯水解酶：是指所有能水解碳青霉烯类的B一内酰胺酶。随着碳青霉烯类抗生素使用的增多，由细菌产生碳青霉烯水解酶而造成的耐药性也在上升。该酶具有更为广泛的底物谱，几乎对所有β-内酰胺酶类抗生素均耐药。

        1．直接检查：涂片染色镜检。该方法对肠杆菌科细菌的感染诊断帮助不大。

        2．培养：标本接种血琼脂平板、肠道菌弱选择平板（如伊红美兰琼脂、麦康凯琼脂）、肠道菌强选择平板(SS琼脂)，选择可疑菌落接种克氏双糖铁培养基或三糖铁培养基，该科细菌营养要求不高，氧化酶阴性，发酵葡萄糖，经生化试验、血清学试验最后鉴定到种。

        3．药敏：

        (I)ESBLs酶的检测：按NCCLS推荐的标准纸片扩散法测定ESBls：采用头孢噻肟(CTX，30mg)及头孢噻肟，克拉维酸(CTXL，30mg/lOmg)组合、头孢他啶(CAZ，30mg)及头孢他啶／克拉维酸(CAZL，30mg/lOmg)组合。任一组药敏的抑菌环直径相差≥5mm时，判定ESBLs阳性。

        (2)A25922制成0.5麦氏浊度的菌悬液均匀涂布于M-H琼脂平板，平板中心贴30mgFOX纸片，以刀片均匀蘸取受试菌，在距FOX纸片边缘3mm处与纸片直径平行垂直将灭菌刀片插入琼脂，轻轻抽出刀片，使琼脂自然闭合，置35℃孵育过夜。若切割线外的抑菌圈缩小即为阳性，提示产AmpC酶，反之为阴性。

        (3)金属酶的检测：纸片协同试验，0.5麦氏单位待测菌菌液均匀涂布M-H琼脂平板，中间贴10mgIMP和30mgCAZ纸片，距纸片15~25cm处贴一空白纸片，加2～3mL2-巯基乙醇原液。  35℃培养过夜，如靠近2-巯基乙醇侧IMP和CAZ抑菌环有扩大者为产金属酶菌株。

        埃希菌属(Escherichia)

        埃希菌属包括5个种，其中以大肠埃希菌最重要。它们一般不致病，是人类和动物肠道的正常菌群。大肠埃希茵在婴儿出生后数小时就进入肠道并终生伴随。某些特殊菌株致病性强，能直接导致肠道感染。当机体抵抗力降低或发生定位转移时可造成感染，以化脓性炎症最为常见。埃希菌属是机体抵抗力降低时发生医院感染的重要病原菌之一，也是食物和饮料的卫生学标准。所致疾病可分两类：

        1．肠道外感染：大肠埃希菌是临床分离的革兰阴性菌中最常见的菌种，可引起各种类型的感染，以泌尿系感染为主，如尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎。还可引起菌血症、败血症、肺炎、腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎、术后创口感染，以及新生儿的脑膜炎等，属条件致病菌感染，多见于婴儿、老年人和免疫功能极度低下者。有时与类杆菌、粪肠球菌混合感染，产生的脓液黏稠，有粪臭味。

        2．肠道内感染：主要为腹泻。引起肠道感染的大肠埃希菌主要有5组：

        (1)产肠毒素型大肠埃希菌(ETEC)：在发展中国家引起婴幼儿和旅游者腹泻，经粪一口感染，由质粒介导产生耐热肠毒素ST和不耐热肠毒素LT而引起腹泻，不侵犯肠黏膜上皮。导致恶心、腹痛、低热以及急性发作类似霍乱的严重腹泻，也可为轻度水样腹泻。

        (2)肠致病性大肠埃希菌(EPEC)：是婴幼儿腹泻的主要病原菌，严重者可致死，成人少见。EPEC多不产生肠毒素（某些菌株产生类志贺毒素），病菌在十二指肠、空肠和回肠上端大量繁殖形成微菌落，导致肠黏膜的刷状缘破坏、绒毛萎缩、上皮细胞排列紊乱和功能受损而造成严重腹泻。表现为发热、呕吐、腹泻，粪便常为黏液性但无血液。

        (3)肠侵袭性大肠埃希菌(EIEC)：相对较少见，引发的肠炎不像大多数大肠埃希菌引发的肠炎而类似与志贺菌，该菌不产生肠毒素，死亡后产生内毒素，导致肠黏膜上皮发生炎症或溃疡。临床表现为细菌性痢疾样症状。腹泻呈脓血便，有里急后重，主要侵犯较大儿童和成人。

        (4)肠出血性大肠埃希菌(EHEC)：多为水源性或食源性感染，其代表血清型为O157:H7，所有血便患者均应常规作O157:H7的培养，在发病季节有指征的患者其粪便检查应包括O157:H7培养。O157:H7大肠埃希菌感染可以表现为无症状感染、轻度腹泻、出血性肠炎(HC)、溶血性尿毒综合征(HUS)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。出血性肠炎最多见。典型的出血性肠炎的临床表现为腹部剧烈疼痛，先期水样便，继而有类似下消化道出血的血性粪便，低热或不发热，粪便中无炎性排出物。引起出血性肠炎的E—HEC还有其他血清型，如O1O4:H21、O26:H11、O48:H21。溶血性尿毒综合征主要包括3个症状：急性肾衰、血小板减少症和微血管异常溶血性贫血，是引起儿童急性肾衰的主要病因。血栓性血小板减少性紫癜典型症状包括：发热、血小板减少症、微血管异常溶血性贫血、肾功能异常和神经系统症状。

        (5)肠凝聚型大肠埃希菌(EAggEC)：可致儿童肠道感染，症状主要为水样腹泻、呕吐、脱水，偶有腹痛、发热和血便。

        志贺菌属(Shigella)

        该属是主要的肠道病原菌之一，包括痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌及宋内志贺菌四个种，引起人类细菌性痢疾，其致病物质主要是侵袭力、内毒素和外毒素，临床呈现典型的黏

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